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成都工伤认定申请表模板_成都工伤认定申请表怎么填

时间:2019-10-28   点击次数:1364

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申请人:,男,1975年8月4日出生,汉族, 县人, 

有限公司员工,住 。联系电话: 。 

被申请人: 有限公司。住址: 

法定代表人: ,职务 。 

请求事项: 

请求依法认定申请人2003年10月29日所受伤属工伤性质。 

事实和理由: 

2003年 月, 电信实业有限公司实施 线路改扩建工程,***以 有限公司名义 承包该工程。 

2003年10月26日, 有限公司聘用申请人吴俊在该工地从事 工作。双方虽未签订书面劳动合同,但申请人已与被申请人形成了事实上的劳动关系。 

2003年10月29日下午8时许,申请人在工作中因电线杆上的吊线脱落 ,致申请人左膝关节错位,交叉韧带严重损伤,左腓总神经严重损伤。事故发生后,申请人先后经 医院、 医院等地治疗,于 年 月 日出院。 

申请人认为,申请人已与被申请人形成了合法的劳动关系,在工作时间、工作岗位上受伤,符合《工伤保险条例》第十五条(一)项之规定,应认定为工伤。为此,特申请贵局依法认定为工伤。 

此致 

劳动局(挂靠公司注册地)

申请人: 

二OO五年 月 日 

附:1.申请人身份证复印件1份 

2.医疗诊断证明1份或是出院记录单复印件1份 

3.证人证言(证明存在劳动关系)

 

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